Skip to main content

Aanvraagformulier tot toekenning van een onderscheiding

U kunt het formulier hieronder digitaal insturen of downloaden en met de post opsturen.

Het bestuur van
vraagt toekenning van een onderscheiding voor:
DD dash MM dash JJJJ
DD dash MM dash JJJJ
Reden waarom de onderscheiding wordt aangevraagd: Genoemde persoon is gedurende
Periode(Vereist)
jaren in een aaneengesloten periode in het bezit van het diploma
Diploma(Vereist)
van het Oranje Kruis binnen de EHBO verenigingen.
De eventueel toegekende onderscheiding willen wij uitreiken op:
Dit formulier moet 2 maanden voor de datum van de uitreiking ingezonden zijn.
DD dash MM dash JJJJ
Aangeven door wie de onderscheiding zal worden uitgereikt
Functie van degene die de onderscheiding uitreikt
Correspondentieadres
Clear Signature